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(記入例:山田 太朗)

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電話番号(携帯番号可) (記入例:03-5395-2631)

メールアドレス

(記入例:mail@zjk.or.jp)
ご住所 (記入例:123-4567)

(記入例: 文京区本駒込2-29-24 パシフィックスクエア千石802)
患者さまの情報をご入力ください。

ご住所

性別

年齢

(記入例:50歳)

生年月日

年  月 
(記入例:1955年 8月 5日)

腎友会との関係


現在の状況について入力してください(分かる範囲で結構です)。
1.原疾患 (記入例:糖尿病性腎症、糸球体腎炎、腎硬化症 など)
2.通院している病院名 (記入例:全腎協病院)
3.現在の状況
4.透析方法
(3.で【2】の方のみご回答ください)
5.透析歴
(3.で【2】の方のみご回答ください)

年 (記入例:3年)

6.血液透析時間
(3.で【2】の方のみご回答ください)

時間/回 (記入例:1時間/回)

7.移植歴
(3.で【4】の方のみご回答ください)

年 (記入例:3年)

8.血液検査データ
身長 cm
尿素窒素(BUN) mg/dl
クレアチニン(Cr) mg/dl
カリウム(K) mg/dl
リン(P) mg/dl
カルシウム(Ca) mg/dl
体重 kg
ヘマトクリット(Ht) %
ヘモグロビンA1c(HbA1c)
アルブミン(Alb) g/dl
副甲状腺ホルモン(PTH) pg/ml

ご相談内容を入力してください。症状や生活状況についても分かる範囲で入力してください。

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