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ホーム > 全国の患者会情報 > 入会資料請求フォーム

全国腎臓病協議会のホームページをご覧いただき、ありがとうございます。資料請求される方は下記フォームよりお申込みください。
ご記入いただいたご住所に基いて、お住まいの都道府県にある各腎友会組織より、腎友会・全腎協への入会に関する資料をお送りします。
資料請求は無料です。 下記のフォームへ必要事項をご入力の上、「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。


STEP1 お問い合わせ内容入力
お申込み者さま情報をご入力ください。

お名前

(記入例:全腎協 太朗)

フリガナ

(記入例:ゼンジンキョウ タロウ)

電話番号

(記入例:01-2345-6789)
携帯番号 (記入例:090-1111-2222)
FAX番号 (記入例:01-2345-6789)

メールアドレス

(記入例:mail@zjk.or.jp)

ご住所

(記入例:123-4567)

(記入例: 文京区本駒込2-29-24 パシフィックスクエア千石802)

患者さまについて

通院している病院名 (記入例:全腎協病院)
通院している曜日

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[入力内容を確認する] ボタンをクリックして入力内容のご確認をお願いします。
ご記入、誠にありがとうございました。
*ご入力いただいた個人情報は、全国腎臓病協議会とお住まいの都道府県腎友会に送付されます。
※都道府県組織の連絡先はこちら

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